Client Information (Spanish) Formulario de Informacion de Clientes y Pacientes Información del Cliente/PacienteComplete la información a continuación por favor. Para cualquier pregunta, llame al 949.936.0055.Fecha de su cita*(Required)Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Información del ClienteComo escuchaste de nosotros?*(Required) Otro Veterinario Amigo/Criador Yelp Google Otros Especialistas Nombre del Dueño/Dueña*(Required) Mejor Numero de Telefono*(Required) Esposa/Esposo Tipo de Mejor Numero de Telefono*(Required)Telefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxDireccion de Casa*(Required) Otro Telefono Ciudad*(Required) Tipo de Otro TelefonoTelefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxEstado*(Required) Otro Telefono 2 Codigo*(Required) Tipo de Otro Telefono 2Telefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxOtro Telefono 3 Tipo de Otro Telefono 3Telefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxCorreo Electrónico*(Required) Información de la LicenciaNumero de Licencia ExpMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Estado Dia de Nacimiento del Dueño/Dueña*(Required)Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Información del Paciente (Mascota)Nombre del Mascota*(Required) Peso*(Required) Raza*(Required) Sexo*(Required) Macho Hembra Edad*(Required) Esterelizado/a*(Required) Si No Color*(Required) Historial MédicoNombre de Veterinario Primario*(Required) Nombre de Hospital Veterinario Primario*(Required) Ha llevado su mascota a otro hospital por este problema?*(Required) Si No Razón por la visita:*(Required)Nombre de otro hospital:Untitled(Required) Entiendo que VSS Especialistas de Cirugía Veterinaria tienen líderes y maestros en medicina veterinaria, significa que la información del caso y/o las fotos pueden ser usado en la enseñanza, documentación, educación continua, su pagina de Internet, literatura veterinaria y similares. Autorizo el distribución de información del caso/paciente para tales fines; se mantendrá la confidencialidad del paciente.* Untitled(Required) El costo de la consulta inicial es $145. Entiendo que el costo mínimo de esta cita es de $145 y acepto pagar en su totalidad por este y cualquier otro servicio que haya acordado en el momento de la consulta.* Todos los servicios médicos se deben pagar en su totalidad en el momento de la cita. Le daremos un estimado del costo del servicio basado en el examen inicial de su mascota por parte del médico.CAPTCHA
